Oogarts dr. Sabah Meriwani van het Medisch Centrum Alkmaar heeft refractiechirurgie en glaucoom als aandachtsgebieden. Al vanaf het begin van de jaren ’90 past hij de nieuwste operatieve oog(lens)correcties toe. Wij zochten hem op in zijn spreekkamer. Het woord is aan dr. Meriwani.

Refractieafwijkingen kunnen bestaan uit bijziendheid, verziendheid, astigmatisme en ouderdomsbijziendheid. Om scherp te kunnen zien moeten de lichtstralen die het oog via de pupil binnenkomen op het netvlies precies samenvallen. Is dat niet het geval, dan is er sprake van een refractie­ of brekingsafwijking. Het hoornvlies en de ooglens zijn de twee brekende systemen van het oog.

“Refractiechirurgie is geen medisch noodzakelijke ingreep maar een cosmetische of electieve (gekozen, red,) behandeling om geen bril of contactlenzen meer te hoeven dragen. Wij gebruiken twee technieken waarmee refractieafwijkingen operatief kunnen worden gecorrigeerd, zowel de Lasek/PRK, de Intralasik laserbehandelingen en de Artisan/Artiflex lensimplantatie.”

“Refractieve laserbehandelingen worden uit­gevoerd volgens twee methoden: de PRK en de Intralasik lasertechniek. De PRK behandeling is een oppervlakkige lasermethode van de cornea, waarbij, na het verschuiven van een stukje oppervlaktelaag de Excimer laser door verdamping volgens een tevoren vastgesteld patroon ­ de refractiecorrectie ­een dun laagje van het corneaweefsel verwijdert. Daarna kan het verschoven laagje weefsel weer worden teruggelegd.

Bij Intralasik maken we gebruik van de Intralase Femtosecond laser en de Excimerlaser. Bij deze operatiemethode wordt de correctie uitgevoerd in de diepte van het transparante hoornvlies. Met de Femtosecond laser wordt eerst een flapje van het hoornvlies gemaakt en opgetild, waarna de Excimerlaser de refractiecorrectie uitvoert. Het flapje wordt op z’n plaats teruggeschoven en binnen enkele minuten hecht het zich zonder hechtingen weer aan de rest van het hoornvlies. Dit wat betreft de twee refractieve lasertechnieken.”

“Refractieve implantlenzen worden vooral gebruikt bij hoge bijziendheid, hoge verziendheid en cylinderafwijkingen die in het algemeen niet door andere methodes kunnen worden gecorrigeerd. De Artisan/Artiflex implantlens wordt vóór de eigen natuurlijke ooglens geïmplanteerd in de voorste oogkamer. Dat betekent dat iemand zijn eigen ooglens behoudt en een additionele, corrigerende lens krijgt. Deze lens is dus geen vervanging van de eigen ooglens zoals bij staaroperaties. Een implantlens fungeert eigenlijk als inwendige bril. In het centrum van de implantlens zit de correctie die de refractieafwijking corrigeert. De laser doet precies hetzelfde maar de sterkte die men in een bril draagt, wordt daarbij uit het hoornvlies gehaald. In tegenstelling tot de refractieve laserbehandelingen is de lensimplantoperatie omkeerbaar. Dat wil zeggen dat de lens met weinig risico kan worden verwijderd als daar aanleiding voor is.”

“De keuze tussen laseren of implantlenzen is soms lastig te maken omdat die van heel veel factoren afhankelijk is. Zo is het van belang of iemand bijziend of verziend is of een andere refractieafwijking heeft, en natuurlijk de mate van de afwijking. Daarnaast gaat het niet alleen om de corrigeerbare sterkte maar om hoeveel corneaweefsel er weggehaald moet worden. Dat wordt ook bepaald door de grootte van de pupil. Hoe groter de pupil hoe meer corneaweefsel moet worden verwijderd om een correctie te bereiken. En daarvoor moet weer gekeken worden naar de beschikbare dikte van het hoornvlies. Allemaal factoren die samen bepalen of het veilig is of onveilig om een laserbehandeling uit te voeren. Is de refractieafwijking dusdanig hoog dat sowieso gekozen moet worden voor de implantlens, dan is met name de diepte van de voorste oogkamer een bepalende factor. In ondiepe voorste oogkamers moeten geen lenzen worden geplaatst.”

“Niet iedereen met refractieafwijkingen komt in aanmerking voor refractiechirurgie. Wij houden ons bij de beoordeling of iemand geschikt is of niet aan de laatste Consensus Richtlijnen van het Nederlands Gezelschap voor Refractie Chirurgie, de NGRC.
Mensen kunnen om uiteenlopende redenen refractiechirurgie willen ondergaan. Zuiver om cosmetische­ en comfortoverwegingen, voor het uitoefenen van hun beroep waarbij goed zicht zonder correctie vereist is, sportbeoefening en soms leesklachten, om er maar een paar te noemen. Over het algemeen is het wijzer om af te zien van een refractieve behandeling bij ogen met ook een andere pathologie, zoals vergevorderd glaucoom of netvliesafwijkingen. In de vooronderzoeken vinden dan ook uitgebreide beoordelingen plaats van de algemene gezondheid en de gezondheid en conditie van de ogen.

“Over refractiechirurgie en glaucoom het volgende. De overgrote meerderheid van de mensen die een laserbehandeling willen ondergaan zijn bij­ziend. Bij hen moeten we ons realiseren dat sterke bijziendheid op zich een risicofactor voor glaucoom is. En ook als glaucoom in de familie voorkomt. Maar dat zijn in absolute zin geen contra-indicaties omdat sterke bijziendheid en de aanwezigheid van een positieve familievoorgeschiedenis niet betekent dat er sowieso glaucoom zal optreden. Bovendien kijken we dan ook naar andere parameters als de conditie van de papil en de bekende risico’s voor glaucoom als hoge oogdruk al dan niet in combinatie met sterke bijziendheid.

Daarbij hebben we bij laser refractiebehandelingen ook te maken met een medicamenteuze nabehandeling met steroïden. En van steroïden is bekend dat die vaak een verhoging van de oogdruk tot gevolg hebben. Deze reactie treedt op bij ongeveer 30% van de mensen, in verschillende mate van hevigheid, en juist bij mensen uit de risicogroepen op glaucoom.”

“Het komt voor dat iemand die een refractieve laserbehandeling ondergaat niet wéét dat hij een verhoogd risico op glaucoom heeft en jaren later alsnog glaucoom ontwikkelt. Dan heeft hij glaucoom mét een doorgemaakte refractieve laserbehandeling. En dat is een belangrijk gegeven, zeker voor glaucoompatiënten. Laat me dat verduidelijken.

Na refractie laseren treedt meestal een verdunning van het hoornvlies op wat consequenties heeft voor de nauwkeurigheid van de oogdrukmeting. Bij dikkere corneas wordt een hogere dan de werkelijke druk gemeten, bij dunnere corneas is dat andersom.

Tot wel drie, vier, zelfs vijf mm Hg ónder de werkelijke oogdruk, afhankelijk van de mate van de verdunning en de resterende corneadikte. Ook bij glaucoompatiënten die geen refractiechirurgie hebben ondergaan speelt de corneadikte bij de interpretatie van de oogdrukmeting mee.

Bij refractiecorrectie met een lensimplant speelt de diepte van de voorste oogkamer een belangrijke rol. Het is onverstandig in ondiepe voorste oogkamers een implantlens te plaatsen. Daar komt bij dat patiënten, zeker bij hoge refractieafwijkingen als sterke bijziendheid, langdurig steroïden moeten gebruiken. Met als gevolg dat de kans bestaat op het ontstaan van steroïd­glaucoom.

Daarom doet iedereen er verstandig aan de voor­ en nadelen van het ‘weglaseren’ van bril of contactlenzen eerst voor zichzelf goed af te wegen en vervolgens te overleg­gen met een oogarts. Want hoe veilig en betrouwbaar refractiechirurgie is, het blijven operaties.”